As reiteradas negativas de exames, tratamentos e procedimentos hospitalares pelos planos de saúde
No Brasil, é muito comum os planos de saúde negarem determinados exames, tratamentos e procedimentos hospitalares com o pretexto de que os mesmos não constam no rol de autorização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Fique atento, leitor!
Observe que a sua relação com o plano de saúde é uma relação de consumo consubstanciada no Código de Defesa do Consumidor (Lei 8.078/90).
O direito à saúde, por sua vez, é um direito constitucional previsto no artigo 196 da Constituição Federal de 1988.
Assim, observados tais diplomas legais é correto presumir que todos temos assegurados a proteção sobre quaisquer cláusulas contratuais abusivas ou limitativas envolvendo esses tipos de contratos.
O importante, nesses casos, é estar atento e jamais "deixar pra lá" uma negativa de cobertura do plano de saúde.
Nunca deixe de fazer valer os seus direitos, pois, para isso existe a Justiça! E o poder judiciário costuma atuar de forma bastante assertiva em questões dessa natureza.
Um exemplo pessoal
Esse foi o caso do autor do presente artigo cujo filho nasceu com um problema de saúde sem diagnóstico clínico confirmatório. Assim que a criança nasceu, foi indicado pelos médicos o acompanhamento por um geneticista para que fossem investigadas as causas da enfermidade a fim de instituir o tratamento mais adequado ao recém-nascido.
O bebê passou então a ser acompanhado por um médico geneticista credenciado no plano de saúde que solicitou a realização de um exame genético para fins de diagnóstico, prognóstico e aconselhamento da família.
Após uma série de contatos com o plano de saúde (por telefone, e-mail...) e o encaminhamento da solicitação do exame indicado pelo médico para a operadora, qual não foi a surpresa dos pais ao receberem a negativa com a justificativa de que o referido exame não constava no rol da ANS.
Um verdadeiro absurdo!
É importante ressaltar que tal negativa não encontra guarida nos dispositivos da lei dos planos de saúde (Lei 9.656/98) nem muito menos na jurisprudência dos principais Tribunais de Justiça do Brasil. Aliás, o próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem uma posição bastante sólida no sentido de entender que o referido rol é meramente exemplificativo.
Nesse sentido, é válido dizer que a recusa em cobrir o exame solicitado caracteriza falha na prestação de serviço, abuso de poder e violação aos direitos básicos do consumidor, ainda mais quando o segurado é pessoa vulnerável, como no caso exemplificado.
Além disso, não restam dúvidas de que a negativa do plano de saúde extrapola (e muito) o simples aborrecimento ou o mero descumprimento contratual, caracterizando um dano moral que deve ser indenizado.
O ajuizamento da ação e a decisão do poder judiciário
Não restou alternativa que não fosse ajuizar uma ação com pedido de tutela provisória de urgência antecipada para que o referido exame fosse realizado o mais rápido possível.
E assim decidiu o douto juízo:
As alegações dos Autores são verossímeis, porque fundadas em relação contratual induvidosa, com a demonstração de pagamento das mensalidades e, sobretudo a indicação médica acerca da patologia do recém-nascido, o que conduz à probabilidade do direito. O "periculum in mora" se encontra demonstrado por laudo médico (...). Com efeito, reputo presentes os pressupostos legais, impondo-se a concessão da medida, afinal, não se revela razoável a discussão de cláusulas contratuais em detrimento à questão primordial de saúde. (...). Diante do exposto, DEFIRO o pedido de antecipação dos efeitos da tutela, para DETERMINAR que a Ré autorize, em favor do menor (...), beneficiário dependente do plano de saúde coletivo, o procedimento prescrito no prazo de cinco dias, a contar de sua intimação por Oficial de Justiça, sob pena de multa cominatória no valor de R$3.700,00 (três mil e setecentos reais), a qual será exigida por meio de execução provisória com bloqueio dos ativos financeiros através do Bacen Jud., a fim de permitir que o menor se submeta à realização do exame médico de forma célere.
O exame médico foi realizado poucos dias depois da decisão do magistrado.
Em sua sentença o magistrado não apenas confirmou a tutela antecipada, como também condenou a ré em indenização por danos morais.
Assim, em que pese ser comum a prática dos planos de saúde recusarem cobertura para determinados exames, tratamentos e procedimentos hospitalares aos seus associados e dependentes, é muito importante ficar atento e jamais "desistir" sem antes consultar um advogado para saber se é cabível o ajuizamento de uma ação perante o poder judiciário.
